Acolhimento Menstrual — Manifestacao de Interesse

Acolhimento Menstrual
Preencha o formulário abaixo para manifestar o interesse da sua instituição em receber um equipamento de distribuição autônoma de absorventes. Leva cerca de 2 minutos.

Tipo de Instituição

Tipo *

Nível *

Especifique *

Esfera administrativa *

Tipo de unidade *

Especifique *

Tipo de unidade *

Especifique *

Descreva o tipo de instituição *

Dados da Instituição

Nome da instituição *

Endereço

CEP * Digite o CEP e o endereço será preenchido automaticamente.

Logradouro *

Número *

Complemento

Bairro *

Cidade *

UF *

Pessoa Responsável

Nome completo *

Cargo / Função

WhatsApp / Telefone *

E-mail *

Infraestrutura

Fluxo diário estimado de pessoas *

Possui espaço físico para instalação do equipamento? *

Requisitos para instalação: Local de circulação pública, protegido da chuva, com 1 metro linear de parede disponível, tomada elétrica próxima e bom sinal de telefonia celular.

Você tem autonomia para autorizar a instalação? *

Observações (opcional)

Consentimento LGPD

Declaro que li e concordo com o tratamento dos meus dados pessoais (nome, telefone, e-mail) e os dados da instituição para a finalidade de pré-cadastro no programa Acolhimento Menstrual. Tenho ciência de que posso solicitar a qualquer momento o acesso, correção ou eliminação dos meus dados. Os dados serão utilizados exclusivamente para fins de articulação institucional.

Laboratório de Cidadania Digital

LabCidig

Seu carrinho (itens: 0)